Cannabis och opioider, smärtlindrare och narkotika

Opioider som smärtlindrare har använts länge. Ursprungligen användes morfin men numer används många olika syntetiska opioider för smärtlindring. De vanligaste opioiderna idag är morfin, oxikodon, oxikodon i kombination med naloxon, kodein, ketobemidon, fentanyl, dextropropoxifen, buprenorfin och tramadol. Buprenorfin är bl.a. ersättningsmedel för heroin vid behandling av heroinmissbruk. Naloxon som inte är en opioid används som motgift vid opioidförgiftningar och biverkningar av opioider. Det är därför det förekommer i kombinationstabletter med exempelvis oxikodon och buprenorfin. De flesta opioider är mycket beroendeframkallande och missbruk är vanligt. Heroin är en opioid som tidigare använts som läkemedel men idag bara är använt som narkotika i berusningssyfte.

Den sammanlagda förskrivningen av opioider mätt som morfinekvivalenter ökade med 22 procent under åren 2000–2006, men har därefter varit i stort sett konstant. Antalet individer som fick opioider utskrivna under perioden 2006–2015 var också konstant. Den totala ökningen av utskrivningen mätt som morfinekvivalenter ökade med 25 procent från år 2000 fram till 2015.

Andelen individer äldre än 30 år som under respektive år hämtat ut minst ett recept av opioider var i stort sett konstant (114–112/1 000 invånare). Omräknat i totalt antal individer blir det cirka 1 miljon, men då är det sannolikt så att flera personer hämtat ut flera gånger per år vilket gör att antalet som använt opioider per år inte är så högt. Men 100 000-tals individer handlar det om. Måtten daglig dygnsdos (DDD) per behandlad individ, DDD/1 000 invånare/dygn och DDD/receptexpedition (receptuthämtning) minskade med 16 procent, 17 procent respektive 22 procent.

Årsprevalensen (antal behandlade individer per 100 000 invånare) minskade för dextropropoxifen, som avregistrerades 2011, och för tramadol (–54 procent), medan den ökade för oxikodon (+465 procent), buprenorfin (+535 procent), morfin (+137 procent), fentanyl (2,6–3,5, +37 procent) och kodeinkombinationer (+19 procent).

• Andelen behandlade var i stort sett oförändrad, men mängden mätt i definierade dygnsdoser(DDD)/1 000 invånare/dygn minskade med 17 procent.
• Dextropropoxifen avregistrerades 2011 på grund av att ämnet orsakade många dödsfall, däribland många självmord.
• Något större andel befolkning fick kodeinkombinationer (+19 procent), men i genomsnitt mindre mängd per patient (–24 procent) mätt i DDD/behandlad individ/år.
• Lägre andel av befolkningen fick tramadol (–54 procent), men i genomsnitt större mängd mätt i DDD/behandlad individ/år (+41 procent).
• Större andel av befolkningen fick oxikodon (6,5–36,9/1 000 invånare) och morfin (5,1–12,2/1 000 invånare), men de som fick det hämtade i genomsnitt ut mindre mängd oxikodon (–56 procent) och morfin (–54 procent) mätt i DDD/behandlad individ/år.
• Andelen av befolkningen som behandlades med buprenorfin ökade från en låg nivå (1,2–7,6/1 000 invånare) med en över perioden relativt stabil genomsnittlig mängd per behandlad individ och år.
• 96% av opioiderna skrivs ut till personer som är äldre än 30 år.

Tramadol användes av färre individer över tid men i högre genomsnittlig dos per behandlad individ och år. Eventuellt avspeglar detta en minskad användning av tramadol som smärtstillning efter operationer (postoperativt). Den ökande genomsnittliga dosen per behandlad individ och år skulle då kunna spegla en tyngdpunktsförskjutning av tramadolförskrivningen åt långtidsanvändare.

Oxikodon, morfin och kodein användes å andra sidan av fler individer, men i lägre genomsnittlig dos. Särskilt påtaglig är den kraftiga ökningen av oxikodon mätt i årsprevalens, samtidigt som den genomsnittliga dosen per behandlad individ och år mer än halverades. En möjlig förklaring till detta är ökad användning av oxikodon postoperativt.

Det vetenskapliga stödet för att behandla kronisk smärta med opioider är enligt en undersökning som publicerats i Läkartidningen svagt framförallt när det gäller längre behandlingsperioder på över 2–3 år. I Läkemedelsverkets rekommendationer avseende användning av opioider vid långvarig smärta som publicerades 2002 konstaterades att sådan behandling ska användas »mycket restriktivt och endast i noggrant selekterade fall«. Ändå skrivs opioider ut i en enorm omfattning i Sverige jämfört med exempelvis cannabispreparat som idag också kan skrivas ut för smärtlindring vid kronisk smärta. Något som dock sker mycket sällan, i princip aldrig, i Sverige. Det finns inte heller något vetenskapligt stöd för utskrivning av cannabispreparat.

Totalt fick 34 personer cannabispreparat utskrivna medan flera hundratusen människor fick opioider. Hur många som fick det vid långvariga smärttillstånd är oklart, men det handlar om 10 000-tals personer, kanske över 100 000. Opioider är bevisligen kraftigt beroendeframkallande och orsakar en stor mängd dödsfall. Ändå diskuteras aldrig den omfattande utskrivningen av dessa ämnen. Utskrivning av cannabispreparat diskuteras däremot väldigt mycket trots att dessa preparat inte innehåller det ämne, THC, som skapar berusningstillstånd vid användning. Alla utskrivna opioider skapar berusningstillstånd.

Opioider missbrukas flitigt medan medicinsk cannabis inte kan missbrukas. Utskrivning av opioider är helt klart ett större problem än utskrivning av cannabispreparat. Speciellt är den ökade utskrivningen av oxikodon ett problem liksom att allt fler från tramadol för långvarig smärta. Framförallt överutskrivning oxikodon är det som ligger bakom den så kallade opioidepidemin i USA som lett till att opioider är den vanligaste dödsorsaken. Något liknande finns inte i Sverige. I alla fall inte ännu.

Trots riskerna med opioider och de obefintliga riskerna med medicinsk cannabis är det framförallt det senare som diskuteras. Läkare vill inte skriva ut cannabispreparat men de skriver gärna ut de mycket farligare och mer problematiska opioiderna.

Läs mer:

• Narkotikasituationen i Sverige
• Knarket i Sverige – narkotikaklassade läkemedel
• Drogrelaterad dödlighet minskar i Sverige
• Idiotiskt att läkare inte får skriva ut cannabis för smärtlindring