Politiska frågor Vänsterpartiet borde fokusera på

12 svar på “Politiska frågor Vänsterpartiet borde fokusera på”

1. Utmärkt initiativ!

   Alla erfarenheter av mindre partiers deltagande i regeringar som domineras av andra säger att de vinner på det uteslutande om de slåss för nån särskilt fråga och har framgång med det.

   Men också på längre sikt. De styrande ”centristerna” som de tydligen kallas i Europa – dvs sossar och liberaler – har gjort bort sig så grundligt som det bara går. Men något alternativ syns inte till. Mer än ultrahögern – men dess fokus är ju så begränsat som det bara går.

   Vad man skulle önska är någon opposition i den avgörande frågan, dvs vår försörjning. De gamla f.d. i-länderna har ju levt i tron att man kan göra sig av med produktionsförmågan och leva på nån sorts pension eller på rent profiterande. Vilket leder till att ekonomin ruttnar och majoriteten får det sämre.

   Och det är inte lätt. Vi behöver kväva rentiärerna – equity funds, plattformsmonopolister, fastighetshajar m.fl. – och få in resurserna i produktion. T.ex. bygga mer istället för att höja hyrorna. Men också göra det troligt att vi kan detta. Bygga produktionskedjor är inte enkelt, det är därför kapitalister inte längre gitter. Ändå måste det göras…

2. Inte så att jag i sig har något emot avprivatisering av vården men man lurar sig lika grundligt som totalt om man tror att enbart detta skulle lösa problemen.

   Ett än större problem, enligt mitt förmenade, är den centralisering och byråkratisering som skett i spåren av tillkomsten av våra gigantiska regioner. Över tid har andelen vårdpersonal minskat på bekostnad av en ökande andel byråkrater. Att det blivit så är en oundviklig konsekvens av stora organisationer där stor möda måste läggas på att hålla ihop organisationen vilket undantagslöst går ut över kärnverksamheten.

   Till en del är den privatisering som skett en konsekvens av centralisering och byråkratisering av den sjukvård som utförs i vårt allmännas regi. När något inte riktigt fungerar som tänkt skapas alltid andra lösningar på det ena eller andra sättet. Sjukvården är härvidlag inget undantag.

   De hierarkier som uppstått skapar en känsla av vanmakt hos de som möter patienterna på mottagningar och vårdavdelningar. Många bränner ut sig, personalomsättningen är stor och behovet av vårdpersonal – inte vårdbyråkrater – är skriande. Här handlar det verkligen om att riva pyramiderna och decentralisera. Att detta skulle kunna ske inom ramen för våra gigantiska regionsorganisationer är mindre troligt. Ett första steg på vägen vore att överföra ansvaret för primärvården till kommunerna.

   Att enbart privatisera och överföra denna verksamhet till redan på tok för stora organisationer skulle i värsta fall kunna göra situationen än värre. Avprivatisera gärna men se då till att det finns en decentraliserad organisationsstruktur som kan möta upp.

   1. Och en del av byråkratiseringen är en konsekvens av privatiseringen. Om man ska lämna ut vård- (eller utbildnings-) arbete på privata företag måste man skapa stora garantier mot fusk. Och det kräver mycket bokföring och mycket kontroll.

      Inte minst måste det skrivas kontrakt, gärna tjocka kontrakt. Och sen, när det uppstår tvister, blir det jurister som ska lösa tvisterna eftersom intressekonflikterna blir mycket större än när det är två avdelningar inom en landstingsorganisation som bråkar.

      Men jag håller helt med om att avprivatisering inte löser alla problem. Inte minst för att många offentliga institutioner agerar som om de vore privata företag och i första hand bekymrar sig om budgeten och först i andra eller tredje hand om verksamhetens nytta (s.k. New Public Management).

      Men också för att de ofta tillämpar samma slags styrning – professionella administratörer utan kunskap om branschen som styr med hjälp av nyckeltal som de inte begriper den verksamhetsspecifika kärnan i.

      1. Det är klart att avprivatisering inte löser allt. Men det löser en del och det ger oss politiska möjligheter för att lösa resten.

         1. Kanske. Men jag tror nog man måste komma åt privatföretagsleken inom det offentliga *samtidigt* som man kommer åt den verkliga privatiseringen. Det offentliga måste bli *bättre* för att kunna utmana välfärdskapitalisterna effektivt.

      2. Problemet med privatisering är risken att resurser försvinner bort från de gemensamma behov de är avsedda för. Låt oss fastställa denna distinktion.

         Att privatiseringen som sådan skulle öka byråkratin ställer jag mig dock något tveksam till. Visst krävs en byråkratisk överbyggnad att hantera ”outsourcingen” men samtidigt försvinner ett antal områden att administrera (personal, rekrytering, lokaler, it, etc. etc.). Ur detta perspektiv kan privatisering lika väl minska den totala administrationen för en region, kanske är det ett nollsummespel men att det skulle vara en av grundpelarna för byråkratiseringen vänder jag mig kraftigt emot.

         En grundpelare i byråkratiseringen är regionernas storlek. Västra Götalands Regionen har drygt 50 000 anställda, Region Stockholm har drygt 46 000 anställda medan Region Skåne har drygt 38 000 anställda. Jämför detta med statens största organisationer där Polisen har drygt 35 000 anställda och Försvarsmakten har drygt 24 000 anställda. Det säger sig självt att organisationer av denna storlek måste lägga mycket stor energi och möda på att försöka få organisationen som sådan – inte kärnverksamheten – att fungera. I detta finns ett verkligt dilemma.

         Utvecklingen mot de stora regionerna (och för förespråkarna är resan inte slut) ligger i ett centralistiskt ovanifrånperspektiv där tilltron till stordriftsfördelar, enligt mitt förmenande, är naiv på riktigt. Den komplexitet som med naturlighet uppstår i stora organisationer är inget förespråkarna överhuvudtaget reflekterar över.

         Tron på gemensamma generiska policies, processer och rutiner, utvecklade av personer som sitter fjärran från verksamheten leder till en verksamhet som aldrig konvergerar. När dessa generiska alster når vårdcentraler och sjukhusavdelningar visar det sig att de inte fungerar. Nya omtag krävs och allt landar i en spiral utan slut . De som drabbas är den vårdpersonal, undersköterskor, sjuksköterskor och läkare som i sin vardag har att möta ”riktiga patienter”. Och här har vi de facto ett allvarligt läge med otrivsel, sjukskrivningar och ständig personalbrist.

         Ett mycket avskräckande exempel på ovanifrånperspektivet är försöket att införa ett IT-system (Millenium), som skulle lösa allt såväl det möjliga som det omöjliga, i Västra Götalands Regionen. Arbetet drevs av byråkrater, till stor del helt avskiljda från vårdcentralernas och sjukhusavdelningarnas verklighet. Det hela slutade med ett gigantiskt fiasko, som kostade många miljarder till ingen nytta alls. Efter bara några dagar stängdes systemet då det var direkt skadligt för patientsäkerheten. Och allt i grunden beroende på att byråkraterna varit allt för långt bort från verksamhetens verklighet

         Det är min fasta övertygelse att det är ovanifrånperspektivet som är sjukvårdens verkligt stora problem. Det finns ingen avprivatisering i världen som kan lösa detta.

         Jag står fast i övertygelsen att regionerna behöver rivas för att skapa organisationsenheter av hanterbar och rimlig storlek. Ge ansvaret för primärvården till kommunerna, låt de ”vanliga” sjukhusen hanteras av samfälligheter mellan kommuner och låt staten ta ansvar för den avancerade specialistsjukvården.

         1. Att pengaförluster är det huvudsakliga skälet till varför privatisering är dåligt tror jag är en hejdlös förenkling. Tjänster utförs faktiskt olika om (i sjukvården t.ex.) hälsa är målet och ekonomi ett medel, eller om ekonomin är målet och hälsan ett medel. Det är målet som styr.

            Historikern Jan Glete sammanfattade en gång, på tal om varför det lilla Holland kunde besegra det väldiga Habsburgimperiet (han ansåg att skälet var att Holland drev krigföringen in-house medan Habsburg köpte legotjänster):

            ”[Byråkratiska] organisationer kan erbjuda en överlägsen form av kontroll om marknadsförhållandena präglas av stor osäkerhet, om det finns få leverantörer, om långvariga kontrakt är nödvändiga, om en hög grad av ”tillgångsspecificitet” är inblandad och om det finns en hög risk att instruktioner från köpare tolkas på ett opportunistiskt sätt. Komplexa och storskaliga aktiviteter under osäkra förhållanden samordnas bäst av beslutsfattares synliga händer i en organisation än av den osynliga handen på marknaden. I en sådan situation kan en organisation, som arbetar med tjänstemän vars karriär är nära knuten till organisationens och dess ägares framgång, vara överlägsen externa företagare vars intresse huvudsakligen bestäms av privat vinst. En organisation kan erbjuda högre kvalitet, säkerställa att nödvändiga tillgångar (tyst kunskap, specialkunskaper och komplex hårdvara) alltid är tillgängliga och kan säkerställa att operativa beslut genomförs utan komplikationer med olika avtalsmässiga begränsningar och tolkningskonflikter.

            Å andra sidan, om produkter eller tjänster är standardiserade och deras kvalitet och kvantitet är lätta att kontrollera, kan de köpas på den öppna marknaden där konkurrensen kan minska priserna och ge producenter incitament att sänka kostnaderna och förbättra kvaliteten.”

            Eftersom målet styr, och uppdragsgivaren ändå måste försöka styra upp, blir resultatet av köpta tjänster byråkratisering. Det som kan göras genom ett enkelt samtal till utföraren i en helt offentlig organisation (som inte styrs av New Public Management) kräver invecklade juridiska turer i ett affärsförhållande där kontraktet redan är skrivet.

3. ”Hälsa är målet” är en idealistisk och vacker tanke som nog också de flesta privata vårdgivare ställer upp på. En lukrativ affärsverksamhet kan knappast över tid byggas med missnöjda patienter. Det är också svårt (tro mig för jag har försökt) att hitta generella belägg för att vården som sådan skulle vara bättre eller sämre beroende på om vården drivs i gemensam eller privat regi. Och jag tror ärligt talat inte heller att en undersköterska, sjuksköterska eller läkare gör ett sämre jobb om denne arbetar i en privat verksamhet.

   Det du helt förbiser i ditt resonemang är att varje verksamhet, gemensam som privat, har begränsade resurser. Styrmodellen består av budget och för varje verksamhetsansvarig, oavsett vem som är huvudman, är största fokus att hålla budget. Posterna i budgeten för en vårdcentral i gemensam regi torde vara i det närmaste identiska med posterna i budgeten för den privata vårdcentralen med ett undantag. Undantaget i det senare fallet är att det skall återstå ett överskott när året är slut.

   Vad är då metoden för att skapa detta överskott? Den bild jag har är att det ofta handlar om att ”plocka russinen ur kakan” genom att etablera sig på ett sådant sätt att patientunderlaget inte kräver allt för stora resurser (”människor med tämligen god hälsa”) eller genom att specialisera sig på olika sätt. Det handlar inte om en vård som i sig är sämre.

   I grunden handlar styrningen, även i en gemensamt driven verksamhet, om ekonomi. Budgeten måste fås att gå ihop annars väntar neddragningar. Exemplen på detta är väldigt många. Krasst sett är det nog inte så mycket svårare än så, de idealistiska ”hälsomålen” må vara vackra men de spelar inte ”förstafiolen” i den krassa styrningen.

   Vad detta, enligt mitt förmenade, kokar ned till är att den begränsade resursen för vård helt och hållet bör nyttjas till det den är avsedd för på klokast möjliga sätt, vilket vare sig är byråkrati för att hålla ihop gigantiska organisationer eller vinstutdelningar. För mig förblir kärnan i problematiken just dessa förhållanden.

   1. Beträffande hälsovården finns hur mycket uppgifter som helst om hur vinststyrning förvränger vårdens innehåll, t.ex. till att ge dyra behandlingar som inte behövs och att inte ge några behandlingar alls om de inte lönar sig enligt de prislistor man har satt upp. Detta i både privat verksamhet (naturligtvis) och i offentliga som styrs via New Public Management.

      Givetvis finns det alltid en prisbedömning med även i sådana beslut som vårdpersonalen själv fattar (och inte ekonomer). Men när ekonomerna fattar beslut väger pengarna tyngre än när vårdpersonalen gör det, och kontraktet väger tyngre än patienterna.

      Gletes förklaring stöds också av John D Donahues bok som refererades av Bo Rothstein på https://www.expressen.se/debatt/bo-rothstein-forskare-har-varnat-for-vinstdriven-vard/. Vinstmotivet styr snett när ”beställaren” inte vet vad som ska göras, och det utförande företaget kan agera opportunistiskt på ett sätt den anställde hantverkaren inte gör eftersom hen är mån om sin yrkesheder och sin framtid. Donohue sammanfattar (i Rothsteins referat): ”Däremot var det mycket svårare, för att inte säga ogörligt, när det handlade om att hantera människor, det vill säga om saker som vård och utbildning där det centrala är att verksamheten sker med respekt för den enskildes integritet och värdighet. Rent konkret, vi bryr oss inte så mycket om hur soporna hämtas, men vi bryr oss verkligen mycket om hur de äldre vårdas och hur våra barn undervisas i skolan.”

      En annan person som har behandlat det här är ekonomen och f.d. moderata riksdagsledamoten Anne-Marie Pålsson. Hon menar att det i ekonomiskt styrda offentligservice-bolag ständigt uppstår konflikter mellan de medborgarnas rättigheter och bolagets vinststrävan, och att det senare oftast vinner i en verksamhet som bygger mycket på individuella anpassningar och som därför inte kan styras av beställaren. Se https://www.youtube.com/watch?v=s8FLmtsAVto&feature=youtu.be

      Sen håller jag med dig om att mycket säkert är övercentraliserat och därmed förmodligen överbyråkratiserat, för att de politiska besluten har byggt på stordriftsfördelar som inte finns.

   2. Och, kan man påpeka, det är just det omöjliga i att kolla om vinstdrivna verksamheter av denna individualiserade sort (plus en del andra) fuskar eller inte som skapar de gigantiska byråkratiska överbyggnaderna om man ändå försöker.

      Förutom att det förstås krävs en massa byråkrati för att sköta upphandlingar och göra dem så juridiskt vattentäta som möjligt.

4. Om du läser min kommentar och mitt exempel ”plocka russinen ur kakan” är väl just det exempel på ”förvrängd vinststyrning”. Eller?

   Jag kan till och med tycka att det är ett bättre exempel än ”dyra behandlingar” då detta exempel är dubbelbottnat. Å ena sidan kan en vinstdrivande verksamhet genom val av behandlingar drivas att genomföra förment dyrare behandling än vad nöden kräver, å andra sidan kan en ekonomidirektör i en region, utifrån ett krasst besparingsperspektiv, driva på för ”billigare” behandlingar än vad som vore bäst för patienten.

   Val av behandling måste rimligen i allra största utsträckning lämnas åt professionen. Samtidigt är dessa val inte lätta då olika patienter ibland svarar olika på samma typ av behandling. Dilemmat är att det omöjligen går att dra några slutsatser om behandlingens resultat innan den är genomförd. Val av behandling är därmed ingen svart-vit fråga. Valet är starkt relaterat till patientens specifika individuella status. I detta avseende är jag dock ganska trygg i förvissningen om att de allra flesta läkare, undantag finns förstås, besitter integritet nog att göra de avvägningar och bedömningar som krävs.

   Ovannämnda aspekter tycker jag faller väl inom ramen för den distinktion jag gjorde i inledningen av denna diskussion: ”Problemet med privatisering är risken att resurser försvinner bort från de gemensamma behov de är avsedda för”. Om någon i krasst vinstsyfte förespråkar dyrare behandling än vad som tarvas innebär det väl rimligen att ”resurser försvinner bort”. Eller?

   Dock står jag fast i min övertygelse att privatisering, och dess resursanvändningproblematik enbart utgör den ”ena sidan av myntet”. Det är fortsatt min övertygelse att ”myntets andra sida” med centralism grundad på ett ovanifrånperspektiv och byråkratiska överbyggnader, med ursprung i gigantiska organisationer, är ett minst lika stort problem.

   I Stockholm bedrivs idag cirka 70 procent av primärvården i privat regi. Att ”bara sådär” avprivatisera och inlemma denna i en redan allt för stor byråkratisk kollos skulle knappast fungera. Skall avprivatisering kunna ske måste de stora hierarkiska organisationerna bort till förmån från decentraliserade verksamhetsnära organisationer.

   1. Helt ok att kalla det ”plocka russinen ur kakan”.

      Men problemet är att vinststyrning leder till fel åtgärder, inte bara att det blir dyrare för kommunkassan. Detta inte minst för att det är omöjligt att avgöra allt i ett kontrakt. Men också för att det är administrativt svårt att tvinga entreprenören att hålla alla paragrafer i ett kontrakt.

      I extrema fall kan det gå riktigt galet. Som i Bengalen på 1700-talet. Guvernören där hade i kraft av Bengalens lysande ekonomi – enligt Angus Maddison lika rikt som Holland eller England – lyckats bli i praktiken självständigt från Mogulkejsaren. Men han hade inte byggt upp någon byråkrati. Istället köpte han tjänster från entreprenörer. Det gick så långt att finanspolitiken sköttes av en privat bank. Och mycket av skatteuppbörden sköttes av engelska Ostindiska Kompaniet.

      Så dog guvernören och efterträdaren ville städa. Entreprenörerna gjorde då uppror, dödade den nye guvernören och la beslag på makten själva. Ostindiska Kompaniet hade störst muskler och lyckades snabbt tränga ut dom andra. Varefter Bengalen förvandlades från ett för tiden rikt industriland till svältmisär på tjugo år. (P J Marshall: Bengal: the British bridgehead, The new Cambridge History of India del 2:2, 1987).

      Glete skulle ha sagt att det var ett typexempel (om än extremt) på hur entreprenörer agerar opportunistiskt, tänker på sina egna inkomster istället för det de officiellt sett har anlitats för att göra.

Kommentarer är stängda.