Adhd, läkemedelsindustrin och vänsterns uppgifter

En artikel ursprungligen publicerad i Röda Rummet.

Adhd, läkemedelsindustrin och vänsterns uppgifter

I sin artikel Opium åt folket – läkemedelsindustrin exploaterar samhällskrisens effekter på individen, i förra numret av Röda rummet, beskrev Lars Lundström ADHD-medicineringen som ”ett kemiskt experiment utan motstycke” och kritiserade skarpt diagnostikens grunder. Här tecknar Jörgen Hassler en helt annan bild utifrån sina erfarenheter och genmäler samtidigt mot en rad av Lundströms påståenden.

Diagnos och behandling vid ADHD har tagits upp i flera vänstertidningar, bland an- nat Röda Rummet och veckotidningen Internationalen. Perspektivet har varit kritiskt, till diagnosen i sig och framförallt till läkemedelsbehandling vid ADHD. Här är 15 anteckningar med ett delvis annat perspektiv.

1. OM KEMISKA EXPERIMENT

Det är sant att ADHD är en av de diagnoser som marknadsförs av läkemedelsindu- strin, och att både några av fältets ledande experter och många patientföreningar har kopplingar till stora läkemedelsbolag.

Men i en analys är det viktigt att behålla känslan för proportioner, och det har kritikerna ofta svårt för. I Lars Lundströms artikel – Opium åt folket – i senaste Röda Rummet påstås till exempel att medicineringen med centralstimulerande medel vid ADHD skulle vara ”ett kemiskt experiment utan motstycke”. Det är inte sant. Medicineringen är inte särskilt experimentell, och motstycken finns det gott om. Här är några som är både större och äldre.

Det kanske tydligaste är medicineringen med ASA/NSAID; piller som säljs under namn som Treo, Magnecyl, Ipren och Ibuprofen, vanliga värktabletter, som toppar statistiken över läkemedelsförsäljningen i Sverige. De lindrar smärta genom att bland annat dämpa inflammationer. Det är olyckligt, eftersom frisättning av substanser som orsakar inflammation (värmeökning, rodnad, smärta svullnad, nedsatt funktion) är en del av kroppens läkning. Preparaten lindrar alltså smärta, men samtidigt hindrar de kroppen från att laga en eventuell skada. De långsiktiga effekterna av det känner vi inte till, men det är ett rimligt antagande att åtmins- tone en del av ökningen av långvariga och diffusa smärtproblem (fibromyalgi, whiplash) hänger ihop med dåligt utläkta inflammationer.

Ett annat motstycke är medicineringen mot depression. 700 000 människor i Sverige medicinerar varje år (siffra från 2008) mot olika former av nedstämdhet, mer än tio gånger så många som de som får mediciner utskrivna vid ADHD. Tre fjärdedelar av medicinerna som skrivs ut är så kallade SSRI-preparat. Det är mediciner som är dokumenterat utan effekt vid lindrig eller medelsvår depression.

Att 700 000 personer i Sverige skulle lida av djup depression årligen är inte särskilt troligt, därför är det rimligt att anta att många medicinerar helt i onödan, och dessutom med preparat som vi inte har en aning om hur de fungerar i kroppen. Enligt teorin ska verkningsmekanismen vara att halten av signalsubstansen se- rotonin höjs i hjärnan. Problemet med  den teorin är att serotoninet höjs i stort sett i samma stund som tabletten sväljs, medan det ibland tar två till tre, ibland sex till åtta, veckor innan preparaten har full effekt enligt tillverkarna.

Ett tredje motstycke: antibiotikaförskrivning till barn. 2009 fick ungefär var tredje barn i Sverige antibiotika utskrivet, oftast Kåvepenin (som också finns med på medicinförsäljningens tio-i-topp), och ofta för åkommor där antibiotika är verkningslöst. Det är något som upp- märksammats därför att allt fler bakterie-stammar blir motståndskraftiga mot våra vanligaste antibiotikapreparat. Det som inte uppmärksammas lika mycket är skadan det gör på barnens immunförsvar. Immunförsvaret skadas på två sätt: dels behöver kroppen träna på att bekämpa inkräktare, precis som den behöver träna på allt annat den ska bli bra på, och om vi slår ut bakterier kemiskt undanhåller vi kroppen den träningen. Dels består en stor del av immunförsvaret av just bakterier, som sitter i tarmen, och som antibiotikan tar död på väldigt effektivt. Här uppstår ett drömläge för läkemedelsindustrin: barnen får antibiotika, vilket leder till sämre immunförsvar, vilket leder till fler infektioner, som botas med mer antibiotika, vilket ytterligare försämrar immunförsvaret.

2. UPPIGGANDE ÅT FOLKET

Medicineringen vid ADHD är däremot inte särskilt omfattande. Om vi lägger oss på en genomsnittlig uppskattning bland dem som forskar på ADHD – att ungefär 4,5 procent av befolkningen uppfyller diagnoskriterierna – så skulle det innebära ungefär 425 000 fall i Sverige. Av dem får 60 000, eller ungefär 14 procent, mediciner.

Men även om medicineringen inte är ”utan motstycke”, skulle den väl ändå kunna vara experimentell?

Visst kan den det, men låt mig berätta en historia: Jag arbetade en gång med en kvinna som var oproportionerligt irriterad på ADHD-diagnoser, och som själv var, hur ska vi uttrycka det, ganska intensiv. En gång sa hon irriterat att hon aldrig använt något uppåttjack. Jag pekade på den kaffekopp hon alltid hade i handen, och på alla snusdosor som låg utspridda där vi jobbade – där tog den diskussionen slut.

Det är väl belagt att nikotinbruk är mycket vanligare hos personer med ADHD än i resten av befolkningen. Hur det är med koffeinintaget har vad jag vet ingen mätt, men koffein som självmedicinering är något som diskuteras på olika ADHD-forum på internet. Många som har ADHD, eller som ligger nära diagnosen, har själva upptäckt att uppiggande medel fungerar. De flesta föredrar de legala: koffein och nikotin. Att använda uppiggande medel vid ADHD är med andra ord inte experimentellt, det är baserat på en omfattande erfarenhet. 
Vissa har tyvärr också hittat till det illegala alternativet, amfetamin. Principiellt är det inge större skillnad, eftersom allt tre substanserna påverkar dopaminsystemet i hjärnan.

Det finns en rätt typisk historia som amfetaminmissbrukare brukar berätta: ”Vi var några polare som tog amfetamin en kväll. Dom andra festade som galningar, jag blev alldeles lugn…” Gissa vem i kompisgänget det var som fastnade i missbruk?

Allting som har med amfetamin att göra är förbjudet: tillverkning, transport, inköp, konsumtion. Amfetamin är dessutom dyrt, och hel del av det folk gör för att skaffa pengar till drogen är också olagligt. Det är med andra ord inte så förvånande att siffrorna över ADHD-prevalens på fängelserna är höga: 25-40 procent av internerna uppskattas uppfylla diagnoskriterierna. Har man ADHD fastnar man lättare i amfetaminmissbruk och eftersom det är olagligt hamnar man till sist i fängelse.

3. VAD ÄR ADHD?

Det finns några saker som är viktiga att ha klart för sig när man diskuterar ADHD. Det första är att ADHD är en symptomdiagnos, ställd på beteenden – inte en sjukdom. Vi har alltså buntat ihop ett antal beteenden och satt en etikett på dem. Vi gör så för att det underlättar kommunikationen mellan människor. Den medicinska vetenskapen är full av väletablerade diagnoser som är sådana ihopbuntningar, där teorierna om de bakomliggande mekanismer är oklara; spinal stenos (ser snyggt ut på bild, kan ge i stort sett vilka symptom som helst), diskbråck (samma där), obesitas (fetma), i stort sett allt hjärt-kärl (kolesterolets roll, behandlingen med statiner), fibro- myalgi, whiplash. Och om man granskar det nära: vad är egentligen en förkylning? De här hopbuntningarna har gjorts i en viss tid, i ett visst sammanhang, med ett visst syfte. De är inte absoluta, den har uppkommit, den förändras och den försvinner – vi tycker oss se ett mönster, och vi talar om det.

Det jag skriver är inte polemiskt menat, det en nyckel för att förstå vad moderna psykiatriska diagnoser är. Diagnoskritikerna förstår antingen inte, eller förhåller sig aldrig sig till, detta. De fortsätter att argumentera som om ADHD vore en sjukdom. Lars Lundström skriver tillexempel om ”en nedärvd biologisk störning”, men det är fel.

Det andra är att ADHD är ett funktionshinder. Den som får diagnosen ska alltså ha problem att fungera, och det problemet ska skapa avsevärt lidande för personen själv eller för hennes omgivning.

Det tredje är att problemet ska finnas i minst två sammanhang. Det räcker med andra ord inte med att ett barn inte kan sköta skolan, eller att det att hon hamnar i ständiga konflikter hemma; det är först när de två sammanfaller som en diagnos kan bli aktuell.

Det fjärde är att problemen ska finnas under lång tid. Gränsen är satt vid sex månader, men det normala är att de beteenden som leder till problemen alltid funnits, mer eller mindre och i en eller annan form.

Det femte är att de som ställer diagnosen ska utesluta att beteendet är reaktivt, det får med andra ord inte finnas några kända starka stressfaktorer i den diagnostiserades liv.

Utöver det ska den diagnostiserade (enligt DSM-IV, den mest spridda diag- nosmanualen) uppfylla minst sex kriterier på ouppmärksamhet:
• Är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbetet, yrkeslivet eller andra aktiviteter.
• Har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten inför uppgifter eller lekar.
• Verkar ofta inte lyssna på direkt tilltal.
• Följer ofta inte givna instruktioner och misslyckas med att genomföra skolarbete, hemsysslor eller arbetsuppgifter (beror inte på trots eller på att personen
inte förstår instruktionerna).
• Har ofta svårt att organisera sina upp-
gifter och aktiviteter.
• Undviker ofta, ogillar eller är ovillig
att utföra uppgifter som kräver mental uthållighet (till exempel skolarbete eller läxor).
• Tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika aktiviteter (till exempel leksaker, läxmaterial, pennor, böcker eller verktyg).
• Är ofta lättdistraherad av yttre stimuli
• Är ofta glömsk i det dagliga livet.

Och/eller minst sex symtom på hyperaktivitet och impulsivitet:
• Har ofta svårt att vara stilla med händer eller fötter kan inte sitta still.
• Lämnar ofta sin plats i klassrummet, eller i andra situationer där personen förväntas sitta kvar på sin plats en längre stund. Springer ofta omkring. Klänger eller klättrar mer än vad som anses lämpligt för situationen (hos ungdomar och vuxna kan detta vara begränsat till en subjektiv känsla av rastlöshet).
• Har ofta svårt att leka eller utöva fritidsaktiviteter lugnt och stilla verkar ofta vara ”på språng” eller ”gå på högvarv”.
Pratar ofta överdrivet mycket.
Kastar ofta ur sig svar på frågor innan frågeställaren pratat färdigt.
• Har ofta svårt att vänta på sin tur.
• Avbryter eller inkräktar ofta på andra (till exempel kastar sig in i andras
samtal eller lekar).

Kritikerna av ADHD-diagnosen menar ofta att den är utformad så att den skulle kunna gälla i stort sett vem som helst. Men om den ställs på rätt sätt är den en beskrivning av stora och mångfacetterade problem i flera viktiga sammanhang un- der lång tid. Lyckligtvis ser livet inte ut så för de flesta av oss.

4. PSYKIATRISKA DIAGNOSER OCH FUNKTIONSHINDER

I vården talar man numera allt mindre och mindre om psykisk sjukdom. Psykoser, schizofreni och möjligen djupa depressioner är sjukdomar i klassisk mening, det vill säga något som är fullkomligt väsensskilt från det friska.

Men det mesta inom psykiatrin ser inte ut så; det mesta inom psykiatrin är ex- trema varianter av fullkomligt normala funktioner. Tänk er att man gör en nor- malfördelningskurva över känslor och beteenden, och sedan tittar man på de små svansarna längst ut. Det är där man hittar den mentala ohälsan. Vi kan alla ibland kolla att vi har låst en extra gång, men vi lider inte alla av tvångssyndrom. Vi kan alla känna oss nedstämda, men vi lider inte alla av depression. Vi kan alla känna oss utsatta någon gång, men vi är inte paranoida. Vi kan alla ha svårt för att sitta still, men vi har inte alla ADHD. Det är när känslorna och beteendena blir överväldigande, när de fyller vår tid och styr våra liv som de leder till psykisk ohälsa.

Eftersom vi talar om extrema varianter av normala funktioner är det inte konstigt att olika forskare kommer till olika resultat när de bedömer hur stor del av befolk- ningen som är drabbad av en viss typ av psykisk ohälsa. Siffran är helt beroende av var på svansen du drar gränsen. Det är inte heller inte konstigt att, som nämns i Lars Lundströms artikel i Röda Rummet, ärftligheten för ADHD inte är större än för andra personlighetsdrag, eftersom en av förutsättningarna för diagnosen just är en extrem uppsättning av vissa personlighetsdrag. Det Lundström påpekar är med andra ord inte något uppseendeväckande utan en ren truism.

Den psykiska ohälsan benämns ”funktionshinder”, något hindrar någon slags funktion. Funktionshindret är alltid situationsbundet: en rullstolsburen ska besöka en restaurang. Restaurangen ligger tre trappsteg upp från gatan. Den saknar rullstolsramp. Den rullstolsburna kommer inte in. Funktionshindret finns inte i trappstegen, det finns inte i rullstolen, det finns där rullstolen möter trappstegen, och kan avhjälpas med en rullstolsramp.

Det är därför inte heller så att en ADHD-diagnos gäller för evigt. Om en persons beteende eller den situation hon befinner sig i förändras, så är det mycket möjligt att hon inte uppfyller kriterierna längre, och då ska diagnosen bort. Det är egentligen inte konstigare än att jag kan vara förkyld, men efter att mitt immunförsvar kämpat mot virus några dagar blivit frisk.

Eftersom funktionshindret ADHD uppstår där beteende möter situation, är det inte heller underligt att diagnoskriterierna för män och kvinnor kan behöva lägga tonvikt vid olika saker. Hur vi reagerar på stimuli är genuskodat, och samma reaktion kan mycket väl tänkas få olika uttryck beroende på om den som agerar är en pojke eller en flicka; ”situationen” för kvinnor och män är helt enkelt olika.

5. ETT SJUKDOMSALSTRANDE SAMHÄLLE

ADHD-diagnosen har i olika versioner funnits i ungefär 100 år, och antalet diag- nostiserade ökar. Om tillståndet uteslutande berodde på psykosociala faktorer, som skribenterna i Internationalen (29/3 2010 och 25/11 2011) och Röda Rummet verkar mena, borde det vara tvärtom – om människor under svåra förhållanden utvecklar ADHD så borde väl de som har svårast förhållanden också ha högst prevalens? I västvärlden borde betydligt färre uppfylla diagnoskriterierna nu än för hundra år sedan. Däremot borde vi ha en massiv epidemi i till exempel Sudan, men så är det inte.

Det är uppenbarligen inte heller så att vi fått några avgörande förändringar av människor fysiologi de senaste hundra åren. Så vad har hänt?

Det mest uppenbara är att vi fått diagnosen, och att den blivit mer känd. Vi har skapat ”ADHD-bunten”, och kan därför prata om den. När vi kan prata om den blir det lättare att se den.

Samtidigt som vi fått ADHD-bunten har samhället förändrats: det finns allt färre arbeten som kan kanalisera den energi som är karaktäristisk för ADHD; i allt fler sammanhang krävs att vi under långa stunder sitter still och riktar vår uppmärksamhet mot sådant vi egentligen inte är intresserade av.

Under de senaste decennierna har vi också fått ett samhälle där vi översköljs av intryck i en ständigt ökande omfattning. Intrycken tar aldrig slut. 24-timmars- samhället fortsätter och fortsätter och du kan visserligen stänga av Tv:n, koppla ner Facebook, men varken Tv:n eller Facebook bryr sig utan pågår i alla fall.

Att sitta still, rikta sin uppmärksamhet och att sortera intryck är något som per- soner med ADHD har svårt för, och det är svårt att tänka sig att det inte skulle ha bidragit till att deras problem uppmärksammas oftare nu än för 100 år sedan. Fysiologi möter situation; funktionshinder uppstår.

6. KAN DET FINNAS FELAKTIGT DIAGNOSTISERADE

Låt mig berätta en historia till: det kommer in en kvinna på mottagningen där jag arbetar. Hon går med spänst i steget, ger ett fast handslag samtidigt som hon ler och ser mig i ögonen. Vi pratade en stund, hon hade en del problem, bland annat med sömnen. Hon hade dessutom varit hos en psykiater. När jag frågade vad han hade sagt svarade hon: ”Han sa att jag hade… öööh… major depression, egentlig depression”.

Min första reaktion var att den där psykiatern aldrig kan ha sett en deprimerad person i hela sitt liv. När jag tänker efter tror jag att det finns två möjliga förkla- ringar till att patienten fått en så uppenbart absurd diagnos: antingen har psy- kiatern stirrat så stint på en uppsättning diagnoskriterier att han glömt bort att titta på patienten. Eller så är han våldsamt förtjust i de SSRI-preparat han skrivit ut, och valde diagnos för att få indikation för förskrivning.

Felaktig diagnos, helt klart. Innebär det att egentlig depression är en diagnos av ett tillstånd som inte finns, ett hjärnspöke i psykiatrin? Verkligen inte, egentlig depression är ett livshotande tillstånd; på kort sikt därför att patienterna kan ta livet av sig, på lång sikt därför att de inte sköter sin kropp och sina relationer.

Hade kvinnan kanske varit ute och ”diagnosshoppat”, på jakt efter lyckopiller? Inte det heller, hennes lidande var stort, och hennes problem äkta, men problemen kallas utmattning, inte depression.

Vad har det här med ADHD att göra? För det första att det säkert finns folk som har fått en felaktig diagnos, precis som det gör i alla patientgrupper; det kan till och med finnas folk i vården som systematisk över- eller underdiagnostiserar. Men det förändrar inte behovet av diagnosen eller dess giltighet. För det andra att man ska vara väldigt försiktig med att ifrågasätta patienternas lidande, även i de fall där själva diagnosen är felaktig. Om man som legitimerad sjukvårdspersonal börjar prata om ”diagnosshopping” och att säga att patienter man aldrig ens träffat mest verkar vara ute efter mediciner med missbrukspotential tycker jag att man ska fråga sig om det fortfarande är så att man försöker hjälpa människor, eller om uppsåtet glidit iväg, drivkraften blivit en annan.

7. ADHD UR ETT FUNKTIONSPERSPEKTIV

Men om vi ska vara konkreta: vad är ADHD? ADHD är ett tillstånd i ett samhälle som kräver koncentration samtidigt som det erbjuder oändlig distraktion. Samtidigt är ADHD ett beteendemönster hos en människa, ett mönster som är någorlunda konstant, det vill säga baserat på personlighetsdrag, och därför ytterst på den fysiologiska strukturen hos hennes centrala nervsystem.

Om vi granskar personlighetsdragen, vilka är nycklarna för att bedöma dem? Jag menar att det finns tre saker som skiljer ADHD från andra tillstånd.

Den första är nedsatt arbetsminne; problem även i ostressat tillstånd att hålla sekvenser av ord, siffror eller relationer i huvudet. Den typiska ADHD-personen är en som lär sig slå en kod inte genom att memorera siffrorna, utan genom att lära sig hur fingrarna rör sig på tangentbordet.

Den andra är förmåga till hyperkoncentration. Vänta nu, AD i ADHD betyder väl ”attention deficit”, koncentrationssvårigheter? Njaej, inte riktigt. Attention betyder styrd koncentration på engelska. (Attention! på militärengelska är motsvarigheten till Giv akt! på svenska.) Den typiska ADHD-personligheten blir fångad av och djupt koncentrerad på det som händer omkring henne, eller av sina egna tankar och känslor. I situationer där personen förväntas eller behöver styra sin uppmärksamhet blir det ett funktionshinder, men funktionshindret beror inte på nedsatt koncentrationsförmåga, utan på att förmågan att styra koncentrationen är betydligt lägre än den genomsnittliga.

Den tredje är ett stort rörelsebehov. Personer med ADHD rör sig mycket, eller  så har de lärt sig att sitta still därför att de måste, men de tycker egentligen inte om det, och kontrollen över rörelseimpulserna kostar mycket mental energi. Här hittar vi en av de tydligaste genusskillnaderna: pojkar springer omkring därför att pojkar förväntas springa omkring, flickor sitter kontrollerat, därför att flickor förväntas sitta kontrollerat.

8. ADHD I HJÄRNAN

Som ni kanske ser finns det ett mönster här: om man har svårt att styra sin uppmärksamhet kommer det vara svårt att lära sig tillsynes meningslösa sekvenser utantill. Och om man lätt fångas av sina inre impulser kommer man att ha ett stort rörelsebehov, eftersom människan är byggd för att röra på sig.

Där det finns ett mönster är det lätt att anta att det finns en gemensam bakgrund. Det är här många av kontroverserna kring ADHD uppstår. Om den gemensamma bakgrunden till ADHD-personligheten finns, måste den finnas i hjärnan. Och eftersom vi vet så oerhört lite om hur hjärnan fungerar (vi kan skära bort delar av den och konstaterar att det inte är någon bra idé, vi kan mäta halter av olika substanser utan att veta vad variationen i nivåer betyder eller beror på, vi kan ta bilder och se att olika knölar är olika stora utan att bli särskilt mycket klokare av det och nu för tiden kan vi ta bilder av syrekonsumtion eller blodflöde, bilder som vi sedan kan färglägga jättesnyggt men fortfarande inte fattar ett smack av) lämnas fältet fritt för spekulationer.

Läkemedelsindustrin spekulerar (bokstavligen och ekonomiskt) i signalsubstansteorin: det finns för lite av vissa ämnen i kopplingarna mellan nervcellerna i hjärnan hos patienterna – om vi petar i patienterna piller med de ämnena (som kroppen har hittat på, men som vi patenterat) så blir patienterna bra. I ADHD-fallet gillar läkemedelsindustrin att mixtra med nivåerna av dopamin.

När jag själv funderar över bakgrunden utgår jag från att nedsatt kontroll- och styrförmåga är den gemensamma nämnaren för nästan alla kriterier på ADHD i diagnosmanualen DSM-VI. Därför vill jag ner på en djupare nivå och böka – ända ner till hjärnstammen. Därifrån regleras många av kroppens basala funktioner, bland annat sömn och vakenhet. Hjärnans normala tillstånd är att sova, för att vi ska vara vakna krävs att impulser skickas från en del av hjärnstammen. Om vi tänker oss att antalet impulser som skickas från vakenhetscentrum är lite sänkt – alltså att ADHD-personligheten hänger ihop med en vakenhetsgrad som är något lägre än genomsnittet – så skulle det kunna förklara mönstret i ADHD-beteenden.

Det som händer när vakenhetsgraden sänks är nämligen att den medvetna kontrollen (funktioner som hänger samman med de delar av hjärnan som sitter längst fram) över tankar och handlingar blir svagare; när det är dags att stänga för dagen är det av någon anledning grindvakten som går hem först. Alla som varit hypno- tiserade, mediterat djupt, druckit alkohol eller drömt på natten har upplevt det.

Sänkt vakenhetsgrad – häng med nu, för det här blir en frivolt baklänges – skulle också kunna förklara både hyperaktivitet och varför ADHD-patienter blir lugna av medel som egentligen borde vara uppiggande.

Om kroppen inte kan hålla sig vaken, kan den inte leva. Sänkt vakenhetsgrad är med andra ord ett livshotande tillstånd, och eftersom kroppen tycker att det där med överlevnad är viktigt, måste den hitta något annat system för att hålla igång. Det finns egentligen bara ett system att välja på: den så kallade HPA-axeln, kroppens stressystem. Neurologiskt skulle ADHD- personligheten med andra ord vara en lätt medvetandesänkning, som ger nedsatt kontroll, kombinerat med stresspåslag, som ger fart i största allmänhet.

Om personen pillar i sig substanser som höjer vakenhetsgraden – amfetamin, amfetaminderivat, koffein, nikotin, guarana eller ginseng till exempel – kan kroppen behålla balansen mellan sömn och vakenhet samtidigt som den reglerar ner aktiviteten i HPA-axeln, alltså sänker den generella stressnivån.

9. ADHD-BETEENDEN SOM PROBLEM

En person med ADHD-diagnos har helt uppenbara problem: hon klara ofta inte av att sköta skola eller arbete, hon klarar ofta inte av att sköte ett hem, hon hamnar ofta i svåra situationer i förhållande till andra. Om sådana problem saknas ska ingen diagnos sättas. Vissa läkare, och framför allt företrädare för läkemedelsindustrin, kan tycka att diagnosen ska ställas i alla fall, det kallas diagnosglidning, och är en trevlig inkomstkälla för dem som säljer mediciner.

Drivkraften för diagnosglidning är inte bara girighet, för även om en persons ADHD-beteenden inte skapar så svåra problem att de kan sägas utgöra ett funktionshinder kan de vara svåra att leva med i alla fall. Uppgifter som kräver riktad uppmärksamhet kan bli mycket krävande även om de inte direkt blir omöjliga att utföra, ett stort rörelsebehov kan vara svårt både att förstå och att hantera och ett impulsivt, ohämmat beteende kan skapa svårigheter i relationer till vänner, släktingar och arbetskamrater.

Personer med ADHD-beteenden uppvisar ofta kroppsliga besvär, som muskel-spänningar och smärtor och känner sig misslyckande och missanpassade. ADHD-beteenden liknar andra diagnoser; växlingar mellan hyperaktivitet och utmattning kan se ut som bipolär sjukdom, kontrollbehov i kombination med starka känsloutbrott kan se ut som autismspektrumstörning.

I vissa fall kan ADHD-personligheten ge upphov till andra former av psykisk ohälsa. En överaktiv eller lättdistraherad person som ständigt kritiseras (eller kritiserar sig själv) kan utveckla känslor av värdelöshet som leder till depression eller borderlinestörning, en överaktiv person vars hjärna vill mer än kroppen klarar kan utveckla utmattningssyndrom.

10. ADHD-BETEENDEN SOM BEGÅVNING

Fast oftast går det inte så illa för dem som föds med ADHD-personlighet. Det som ger upphov till funktionshinder går också att betrakta som förmågor, begåvningar – allt beror på situation och perspektiv. Mycket energi och en stark drivkraft är ofta väldigt användbart. Förmåga till hyperkoncentration är också väldigt värdefullt, förutsatt att det går att rikta den mot något användbart. Nyare forskning visar också att det finns en koppling mellan ADHD och kreativitet: när grindvakten går hem (alltså när vakenhetsgraden sänks) öppnas inte bara porten för en massa tokerier, det ger också möjlighet att göra kopplingar som andra inte gör och se möjligheter som andra inte ser.

I litteratur som inte är vetenskaplig utan baseras på patienters och behandlares egenerfarenheter spekuleras det om att det finns kopplingar mellan ADHD-personlighet och förmågan att leda andra, förmågan att leva sig in i andras situation, förmågan att använda intuition, förmågan att uttrycka sig tydligt och förmågan att känna band till och ansvar för naturen.

11.LIVET MED ADHD

Så, vad gör jag om jag misstänker att jag själv eller någon som är mig nära hör till ADHD-bunten?

Först kan det vara bra att inventera livet; sätta sig ner och fundera på om de beteendemönster jag tycker mig se skapar några problem. Om de inte gör det är det kanske inte så mycket att engagera sig i – If it works, don ?t fix it.

Om beteendet faktiskt skapar problem, skulle jag börja med några saker. Det för- sta är att lära mig mer om ADHD: ”diagnosshopping”, eller som vi sa förr: insikt och självinsikt, är nycklar till att hantera en ADHD-personlighet.

Om hyperaktivitet är ett stort problem skulle jag testa att ta bort socker och vitt mjöl från dieten, eftersom snabba kolhydrater i stor mängd driver stress, och därför spär på hyperaktivitet. Samtidigt skulle jag utforska metoder för avspänning, exempelvis yoga, tai chi eller meditation.

Om stort rörelsebehov är ett problem, skulle jag försöka hitta sätt leva ut det.
Om problemet är att jag inte kan få ihop min vardag för att jag hela tiden glömmer och tappar saker, skulle jag utforska metoder för att avlasta arbetsminnet med till exempel listor.

Syftet med utforskandet av mig själv och min omvärld skulle vara att hitta en livsväg som förvandlar funktionshinder till styrkor. Den som gör det kommer att behöva släppa taget om många föreställningar – egna och andras – om hur saker bör eller måste göras. Ytterst handlar det om att återupprätta ett självförtroende som ofta är stukat av ständiga misslyckanden med att uppfylla egna och andras förväntningar; det är så här du fungerar och du har rätt att befinna dig i din ADHD-zon.

En vuxen kan oftast göra det här utforskandet själv, ett barn behöver så klart stöd av en insiktsfull omgivning. För den som inte kan hantera sitt ADHD-beteenden på egen hand, men som inte behöver mediciner, ska det finnas annan hjälp att få från sjuk- och socialvården. Läkemedelsbehandling är ett alternativ först då olika former av stöd prövats och visat sig otillräckliga och ska alltid kombineras med andra insatser. Det slås fast av både Läkemedelsverket och Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU).

I svåra fall kan både barn och vuxna ha nytta av medicinering, i alla fall under en tid. Än en gång: ADHD kan vara ett svårt funktionshinder. Ett tag hade jag en patient som fått diagnosen autismspektrumstörning och lindrig utvecklingsstörning. För mig stod det ganska snart klart hon varken led av problem att relatera till sina medmänniskor eller hade en IQ under 70. Däremot tyckte jag att hon verkade ha extremt svårt att fokusera; hon försvann lätt bort i tankar och lämnade uppgifter halvgjorda. När jag frågade henne vad hon själv tyckte att hon hade för problem sa hon ”det är mest det där att jag har så jävla svårt med minnet”. I fall som är så svåra tycker jag att det är självklart att prova medicinering; börja med maxdos koffeintabletter, och om det inte hjälper gå över till läkemedel baserade på amfetaminderivat.

12. KRITIK AV KRITIKEN

En sak som kritikerna av ADHD-diagnosen har påfallande svårt att göra är att visa upp något positivt alternativ. Vissa hävdar visserligen att diagnosen är en lösning på ett problem som inte finns, att hela grejen är ett påhitt av psykiatrin och/eller läkemedelsindustrin. I så fall är det så klart helt i sin ordning att inte ställa upp något alternativ, problem som inte finns behöver inte lösas.

Oftast tittar de tillbaka till något obestämt ”då”, en romantisk tid innan ADHD- diagnoser, då man kunde ta hand om de här barnen utan att sätta stämpel på dem. Jag skulle hemskt gärna vilja veta när det här var, och exakt hur man då gjorde. Min misstanke är att man tog  hand om dem genom att helt enkelt inte se och förstå. Man löste problemet genom att bortse från det.

Ett annat vanligt tema, som också återkommer i Lundströms artikel i Röda Rummet, är att ADHD-beteenden beror på brister i uppfostran. Problemet med det är att ADHD grundas på personlighetsdrag, och försök att uppfostra bort fysiologiskt grundade personlighetsdrag snarare orsakar än förebygger ADHD. Också här skulle det vara intressant att få veta hur en uppfostran som avhjälper ADHD ser ut.

Kanske hänger det där obestämda ”då” ihop med det där med uppfostran. I så fall blir det som Susanna Alakoski skriver: ”Hon slog inte Ana med pekpinnen över fingrarna. Men hon slog dig och Jacek, hon slog de killar i din klass som inte kunde sitta stilla.”

Ett sista tema i Lundströms artikel är en obalanserad rädsla för narkotikaklassade preparat, och det är också ett vanligt övergripande stråk i kritiken mot ADHD- diagnosen. Man ger barnen knark! Knark som barnen sedan sprider till andra barn! Problemet med det argumentet är att de här medicinerna inte är så enkla att bli hög på, och att det inte finns några studier som visar att spridning har förekommit i Sverige, eller ens i Skandinavien.

13. KRITIK FÖR FÖRÄNDRING

De här anteckningarna är ingen närläsning av Lundströms artikel, så varför närgranska hans bara antydda alternativ?

Så här tänker jag: Scientologerna – som är drivande bakom kampanjen mot ADHD-diagnosen och medicinering med centralstimulerande medel – tycker att knark är det absolut ondaste som finns, och det enda som är ondare än det ondaste som finns är psykiatrin. Jag delar inte deras ADHD-kritik, men jag har inte heller svårt att förstå den.

Men varken Lars Lundström eller till exempel Eva Kärfve är ju scientologer, så vad driver dem? För mig är det som sagt svårt att förstå.

Och ännu svårare att förstå: Varför ska vänstertidningar bry sig om, till och med publicera, kritiken? Om vi drar saker till sin yttersta spets (för att göra dem tyd- liga) är det så här: vänstern sysslar med publicistisk verksamhet för att uppnå politisk förändring. Den förändringen frambringas genom a) ett agerande subjekt. Genom sitt agerande skapar de b) ett motstånd. Kampen mellan det agerande subjektet och dess motståndare (i den ursprungliga teorin arbetarklassen mot kapitalistklassen), leder till c) politisk förändring.

Men vilka är a)? Är det barn och vuxna med ADHD-diagnos? Är det deras föräld- rar? Är det lärare och andra pedagoger? Är det psykologer och socionomer? Är det ett gäng politiska journalister? Och vilka är b)? Är det läkemedelsindustrin? Är det psykiatrin? Är det patientorganisationerna? Är det lärare och andra pedagoger? Är det barn och vuxna med ADHD-diagnos? Är det ett annat gäng politiska journalister? Och om a) vinner, vad blir c)? Upphör medicineringen? Löses de problem som barn och vuxna med ADHD-diagnos upplever? Försvinner själva diagnosen?

Innan vi använder mer trycksvärta till den nu snart 15 år gamla debatten om ADHD, kan inte någon berätta varför vi gör det? Vad ska det leda till?

14. DET ÄR BÄTTRE ATT VARA RIK OCH FRISK

I sin artikel utgår Lundström från att överfulla lägenheter i Kiev leder till många ADHD-diagnoser för att underbygga krav som gäller Sverige idag: lika lön, sex timmars arbetsdag, bra och billiga bostäder, mindre barngrupper på dagis och en bra och näraliggande skola för alla. Utmärkta krav! Om målet var att förbättra folkhälsan i allmänhet skulle det där vara huvudet på spiken, för det finns en mycket tydlig koppling mellan större jämlikhet och bättre folkhälsa.

Men att använda det faktum att ADHD är vanligare bland fattiga än bland rika som ett argument mot diagnos och behandling är underligt. Det innebär nämligen bara att ADHD uppför sig som i stort sätt all annan sjuklighet och ohälsa. Som det sägs i senaste folkhälsorapporten från Statens folkhälsoinstitut : ”Det finns dock tydliga skillnader i hälsa mellan olika grupper. Personer med låg utbildning eller låg inkomst har kortare medellivslängd och uppger en sämre hälsa än den övriga befolkningen. […] En sammanställning av olika svenska studier visar att risken för dödlighet bland barn och unga är 30 procent högre i socioekonomiskt svaga grupper jämfört med socioekonomiskt starka grupper. Dessutom är risken för skador 40 procent högre och risken för depression och ångest 100 procent högre.”

I ett samhälle som dagens Sverige finns en koppling mellan psykosocial belastning och ADHD. Men kopplingen är inte till absolut fattigdom, som man kan anta att den är i Kiev, utan den har i mycket större utsträckning att göra med sådant som missbruk och annan psykisk ohälsa i familjen; brist på stödjande sociala nätverk, självförtroende och kunskaper.

15. FINNS DET EN PLATS FÖR VÄNSTERN

Sammantaget är hela ADHD-debatten, inte bara som den förts i Röda Rummet, utan också i till exempel Ordfront för över tio år sedan, ett tragiskt exempel på att vänstern står offside. Det vi säger har ingen som helst bärighet på den verksamhet vi talar om – diagnostisering och behandling av patienter med ADHD.

Det måste inte nödvändigtvis vara så, men för att vänstern ska ha något vettigt att säga i det som med nödvändighet till stor del blir en intern debatt i sjukvården måste vi släppa den förenklade uppfattningen att alla problem alltid är sociala, och alla lösningar alltid ekonomiska. Vänstern har en rätt stark tendens att med hjälp av ganska glesa lappverk till analyser hänga sina favoritlösningar på olika problem. Oavsett vad frågan är, så är svaret ökad jämlikhet och satsningar på den offentliga sektorn. Kanske spökar här den gamla inställningen att mental ohälsa inte är riktig ohälsa. Den är mycket vanlig och har djupa rötter. Inom vänstern kommer den ytterst ur hur arbetaren konstruerades ideologiskt för över hundra år sedan: frisk, stark, framåtblickande – i kontrast till den svagsinta, dekadenta och förvirrade borgerligheten.

Fastän det idag råder fullständig enighet i alla vårdteorier om att människor är biologiska, psykologiska och sociala varelser så är det en insikt som (milt sagt) inte alltid kommer praktiskt till uttryck i vården. Det förhållandet borde vara en av vänsterns naturliga ingångar för debatt och opinionsbildning. Däremot måste vi sluta föra debatten som om den fortfarande handlade om arv mot miljö – det är passerat sedan decennier.

Ett annat område skulle kunna vara diskussionen kring medicinsk forskning. I april kungjorde regeringen att man satsar 1,5 miljarder på Sci Life Lab, ett nytt forskningsnätverk som i förlängningen ska leda till upptäckten av nya molekyler att ta patent på. Samma inriktning mot patenterbarhet framträder starkt i verk- samheten på exempelvis Karolinska Institutet. Det skadar inte bara forskningen (eftersom forskningsresultat som leder till patent måste hållas hemliga tills patenten är godkända). Det är också väldigt tvek- samt om de stora folkhälsoproblemen, som hänger ihop med stress, smärta och diet, går att lösa med nya molekyler.

Inriktningen på patent och dess naturliga följd, medikaliseringen av vården, har lett till en förtroendekris för hela sjukvårdssystemet, även om få talar om den på det sättet: bara hälften av patienterna tar de mediciner de får utskrivna på det sätt som doktorn ordinerat. Analyser, problemformuleringar, lösningar någon?

Jörgen Hassler

Ursprungligen publicerad i Röda Rummet och där finns också källhänvisningar för faktapåståenden.

Eva Kärfve har i Röda Rummet svarat på Jörgen Hasslers artikel.

Lars Lundström har svarat i Internationalen.

Läs också:

Intressant?
Läs även andra bloggares åsikter om , , , , , , , , , , , , , , ,

About these ads